CASES

患者W先生于2020年6月22日健康体检时发现有肺部结节，同时发现肉眼血尿，且进行性加重而住院。

在随后的一系列检查后，初步诊断：
1） 右肺低分化神经内分泌癌，考虑小细胞癌伴淋巴结转移；
2) 肝脏巨大恶性肿瘤伴肝内转移，范围约122×130mm，肝门部胆管受压阻塞，病理为低分化神经内分泌癌，考虑转移性小细胞癌
3） 右侧额叶转移瘤
4） 右侧第7侧肋及右髂骨转移可能
5） 分期：T1N2M1c
6） ECOG评分：1分
7） 高血压病（3级）
8） 冠心病
9） 2型糖尿病
10）右侧肾结石，肾囊肿

小细胞肺癌

与其他肺癌类型不同，小细胞肺癌（SCLC）恶性程度高，发展迅速，易出现远处转移，在各型肺癌中预后差。

圆和医疗为生命争分夺秒召集国内外顶尖专家

7月2日，家属联系了圆和医疗。圆和首席医疗官缪晓辉教授和中国肺癌防治联盟主席白春学教授初步讨论病情后，认为该病案涉及到多个器官病症，需要多学科专家共同会诊。

对于这样发展迅速的小细胞肺癌，每分每秒都弥足珍贵。在经过3个工作日全动员争分夺秒的诊前准备后，于7月7日，圆和医疗组织开展了一场高级别的国际多学科会诊，7名专家组成员分别为：
Hendrik-Tobias Arkenau医生，HCA英国医院集团 莎卡珑癌症研究中心 临床总监
Martin Forster 教授，HCA英国医院集团/伦敦大学学院附属医院 肿瘤专家
张力 教授，北京协和医院 呼吸及重症医学科 主任医师
白春学 教授，原上海中山医院 呼吸及重症医学科 科室主任
汪洋 教授，上海复旦大学属华山医院 放疗中心 科室副主任
黎元 教授，上海复旦大学属华山医院 放射科 科室副主任
缪晓辉 教授，圆和医疗首席医疗官，原上海长征医院副院长，感染肝病科

国际会诊：专家关于诊断以及与诊断相关的全方位考量

目前诊断明确，为“广泛期小细胞肺癌”（纵膈淋巴结、脑和肝脏转移）。

关于肝脏病灶与肺部病灶的关系，除一位专家外，其他会诊专家均同意是肺癌转移到肝脏。这种情况在临床上虽然少见，但是由于病理学是最可靠的诊断方法，患者在长海医院经过肺肿块穿刺病理检查以及肝包块穿刺病理检查，结果均显示符合小细胞肺癌，两个部位的病理组织为同源，属于常见的神经内分泌瘤。另外，邀请了上海市肿瘤医院和瑞金医院病理学家阅读了病理载玻片，两家医院独立诊断的结果，均支持肺肿块和肝占位的癌细胞为同一个起源，即肝脏的病灶是转移癌，来源于肺。专家们充分尊重病理学家的诊断意见。

关于骨转移。由于骨扫描显示右侧第7前肋骨和右髂骨疑有转移灶（肺癌的确容易转移到骨关节），但是放射专家认为，PET/CT检查并没有发现该部位有FDG积聚，而PET/CT对于诊断骨转移更为敏感，故目前依照PET/CT结果定性，即不确定骨转移。另外，放疗专家认为，即使有骨转移，目前也不宜实施放疗，可以暂时不予处理。

关于脑转移。从MRI以及PET/CT显示的右侧额叶的两个病灶看，符合转移瘤的特征，而且是肺、肝、脑同源。值得重视和有必要提醒的是，患者近期出现了头痛和站立不稳，推测头颅肿物可能增长比较迅速。

关于肝功能障碍的问题。美国专家不认为肝功能损害严重，但国内肝病专家坚持认为肝损害严重，最据说服力的证据是，肝功能生化指标中，代表肝脏合成功能的白蛋白，在6天内、正常饮食的情况就从原先的正常值，下降到低于正常值低限以下3克。另外，两个转氨酶均中度异常，表明肝细胞损害；而GGT和ALP明显异常，表明胆系损害严重。同时由于肝肿块生长很快，压迫肝脏，使正常肝组织减少，也是肝储备功能降低的原因，甚至会进展为肝衰竭。另外，迅速增长的肿瘤，有可能发生坏死和出血，甚至破裂，危害很大。

W先生的治疗策略

手术治疗永远是恶性肿瘤的首选，但该患者目前没有手术治疗的指征，无论是肺部肿物、肝脏转移瘤还是脑部肿瘤，均无法手术，至少目前没有手术治疗的可能性。

新近出现的头痛、行走不稳和肝区持续疼痛等，均表明病情进展迅速，也提示癌症的恶性程度较高。因此，合适的治疗应该尽快启动。

该患者可选择的抗肿瘤方案包括化疗、放疗、免疫治疗、介入治疗、γ刀、营养支持治疗，以及缓解症状治疗等。

立即开始全身化疗。中英呼吸肿瘤专家多数推荐以铂为基础的“两药联合”治疗方案。北京协和医院呼吸肿瘤专家张力考虑到患者为神经内分泌小细胞肺癌，认为在化疗方案中，应增加“替莫唑胺”，即三联化疗药物+免疫药物。免疫药物建议使用PD-L1单抗，而非PD-1单抗，前者的疗效远远高于后者。

建议做一种超适应证的治疗尝试，即加一种细胞因子靶向性的抑制剂，对他可能有所帮助，对肺癌的治疗可能有意外的治疗效果。在复查血沉和C反应蛋白之后，考虑使用白介素-6受体单抗（托珠单抗，雅美罗）。

化疗药物可以兼顾杀伤肺部肿瘤和转移瘤灶，但脑部转移瘤一方面本身就因肿瘤浸润而引发炎症水肿，化疗中肿瘤坏死更会加重水肿，因此建议化疗过程中，同时使用小剂量激素，以减轻可能发生的脑水肿。使用激素时要考虑激素的副作用，因此建议用质子泵抑制剂（PPI）。

关于脑转移灶的治疗。在没有实施化疗之前就实施全脑放疗，原发灶还会继续转移至脑部，全脑放疗无效；全脑放疗还会降低总生存期，在老年人会导致认知障碍。针对脑转移灶，可以实施定位放射外科治疗，该治疗对正常脑组织损伤小。但目前不宜立即开始全脑放疗或放射外科治疗，建议在有效化疗2～3个疗程之后，再通过影像学检查来决定治疗方案。

关于肺部肿瘤（包括转移淋巴结）的放疗，目前并非首选，可以在化疗数个疗程之后再决定是否需要实施序贯放疗。

关于家属提出的化疗后可能发生耐药的问题，专家认为，第一，目前无法预测是否会耐药以及何时出现耐药；第二，若发生耐药，仍然有多个二线化疗药物可供选择。

关于肝脏转移癌的治疗，目前不适合行手术根治。由于肿块太大，全身化疗对转移性肝肿瘤的有一定的作用，但是非常有限，因此建议介入治疗，即经肝动脉插管栓塞化疗（TACE），这是理想的治疗手段。然而，不建议与全身化疗同步，应该在实施1～2个疗程的化疗后重新评估肿瘤体积和肝功能，然后再作决策。

关于肝脏损伤的治疗。目前患者肝功能恶化的趋势非常明显，肝内胆管阻塞明显，一方面要加强监测，包括常规肝脏生化功能检查和凝血酶原时间监测；另一方面要加强保肝和支持治疗，优思弗+甘草酸制剂是有效的保肝治疗药物；最后要注意及时补充白蛋白和观察凝血酶原时间的变化。化疗后会有胃肠道反应以及其他不良反应，营养摄入会减少，这就更需要注意营养的平衡，能进食尽可能进食。

基础疾病，如糖尿病、高血压和冠心病等，在抗肿瘤治疗期间，更需要得到有效控制。

肾结石并非当前的主要问题，但应监测，必要时应请泌尿外科会诊。

会诊后，在圆和医疗的帮助下，W先生立即入住上海瑞金医院开始化疗，同时圆和临床团队时刻监测患者情况，收集、评估患者最新治疗进展，并结合国内外专家建议综合撰写随访记录。

这是一次非常难得的国际国内多学科联合会诊，会诊后专家们就诊疗问题，形成了两个部分18点建议，如此专业、高水平和极其全面的多学科会诊意见，在业界是罕见的，它显示了国际国内多学科联合会诊的巨大魅力，给患者的获益极其巨大。