CASES

74岁的W先生因逐渐加重的吞咽困难就诊于当地医院，胃镜提示：距离门齿24-33cm处环腔生长了溃疡型肿物，病理活检提示：食管鳞癌。

当地医院外科考肿瘤与气管和中动脉分界不清，所以建议先化疗，根据化疗的疗效再评估是否能做手术。于是随后开始了白蛋白紫杉醇联合奈达铂的化疗方案。W先生因为无法耐受化疗的副反应，当地医院进行减量治疗。3周期后复查CT提示虽然肿块有所减小，但胸腔镜探查术中仍然发现肿瘤已侵犯了气管和胸主动脉。不仅如此，术前的检查中发现患者心室壁肥厚，冠状动脉不仅存在粥样硬化管腔也出现狭窄。

家属考虑到W先生无法承受开胸手术而拒绝手术，为寻找更好的治疗方案找到圆和寻求帮助。

W先生面临的挑战

食管癌虽不像肺癌这么令人闻风丧胆，但它的发病率和死亡率居高不下。目前针对食管癌的治疗方法除了手术之外还有放疗、化疗以及免疫治疗等多种办法。但面对74岁高龄且心脏功能差的患者什么样的治疗才是最合适的？他是否还有手术的机会？如果在没有手术机会的情况下还可以采取哪些治疗而达到抑制肿瘤生长的目的？带着问题圆和医疗为其召开了国内多学科会诊。

多学科会诊（MDT），即由多学科专家围绕某一种或某一系统疾病的病例进行讨论，在综合各学科意见的基础上为病人制定出最佳的治疗方案的治疗模式。该治疗模式特别适用于肿瘤、肾功能衰竭、心力衰竭等复杂疾病的诊断。

国外经验表明利用多学科团队（MDT）治疗癌症：死亡风险降低多达27%，花销节省超20%

圆和医疗为患者召集沪上名家多学科会诊

2020 年 11 月 5 日下午 3 点，圆和医疗为W先生组织开展了多学科会诊，6名专家组成员分别为：
王家明 上海交通大学附属胸科医院放疗科主任医师
郑磊贞 上海交通大学附属新华医院肿瘤科主任医师
陆林 上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏中心主任医师
张亚伟 上海复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任医师
许青 上海第十人民医院肿瘤科主任医师，科主任
苏日拉 上海圆和医疗肿瘤内科

多学科会诊的魅力：
汇集各学科专家意见全方位考量治疗方案

作为全国食管肿瘤屈指可数的专家，张亚伟主任认为：肿瘤位置比较高，位于隆突以上紧贴气管和胸主动脉，而且肿瘤病灶范围较大（长近10cm），因此手术达到肿瘤完全切除的可能性不大。如果同步放化疗后缩瘤情况非常理想的情况下可以考虑手术，但由于W先生已经历一次手术，摘取淋巴结等操作导致手术区域组织的粘连及纤维化，加上距上次手术近一个月，粘连和手术瘢痕形成的情况更加严重，故不建议手术治疗，推荐保守治疗。

如果无法做手术，那么是否可以进行根治性的放疗？

放疗名家王家明主任认为：W先生在食管癌治疗前，分期检查不够详细，根据术前术后CT不排除主动脉弓下淋巴结转移可能。同时颈部淋巴结是否转移步明确。所以，根据现有资料术后分期应为：T4bNxM0，该分期的治疗方案为同步放化疗，但治疗前有必要完善PET/CT明确是否有远处转移，以及完善气管镜明确肿瘤是否有气管侵犯。如果肿瘤处于局限期的话可以进行同步放化疗。如果患者不接受或不耐受同步放化疗，可以考虑给予免疫治疗。如果气管镜提示已经提示气管侵犯，只能考虑单纯化疗。

新华医院肿瘤主任郑磊贞主任推荐化疗方案可选择联合或单药。但基于W先生对之前化疗方案的耐受性差，同时伴有冠心和肥厚性心肌病，所以可考虑卡培他滨单药增敏。此外，化疗+PD-1单抗的免疫治疗也可以考虑，但要根据患者整体综合考虑和基因检测结果。整个治疗过程中要注意患者化疗药物对心脏的影响。

确定治疗方案为同步放化疗的基础上徐先生的心脏是否能承受也成为了治疗的关键。瑞金医院的陆林主任综合评估后认为：W先生虽然至今为止无心血管症状，但冠脉CT检查显示冠状动脉轻度狭窄且主动脉明显粥样硬化，所以小血管病变在内的冠状动脉粥样硬化-心脏病诊断成立。其次，从W先生心电图和心彩超的表现心尖部肥厚性心肌病诊断成立。同时放化疗或靶向治疗对心血管的影响会比开胸手术更大，甚至有可能引起较明显的副反应，所以需要密切观察患者治疗期间的症状的同时定期作心脏彩超，心肌蛋白检查，并口服他汀类药物稳定斑块。

总结

虽然目前对食管癌的治疗除了手术外的选择越来越多，但所有方案对机体的损伤也不容忽视，尤其面对年老并伴有多发慢性疾病的时候治疗方案的选择以及剂量的掌握极其考量医生的专业水准及临床经验，只有这样才可以使患者的治疗效果放大，使患者真正受益。