CASES

Y女士，49岁，原妇产科护士。今年5月1日体检发现右侧乳腺肿物，进一步住院检查确诊右侧浸润性导管癌（2级，ER90%，PR 90%, HER2 阴性，Ki67 40%）术前分期cTN0cM0。

2020年5月12日，右乳房切除及前哨淋巴结活检。20mm，2级, 浸润性导管癌。无淋巴结受累（0/2），当地肿瘤基因检测RS值为18。目前处于围绝经期。

患者的担忧

做为一名原妇产科护士，自从得了乳腺癌，便做了充足的功课，找了上海最好的医院实施手术。然而Y女士深知，想要彻底摆脱乳腺癌的阴影，手术只是开始，因为早期乳腺癌患者术后5年的复发率是最高的，60%患者在5年内复发，5年之后则复发率越来越低。

只有通过有效的术后治疗手段如化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、生物治疗等，20年后的治愈率方可达77%，这需要结合复发风险来设计个体化的治疗方案。

经过多方信息获取和比较，Y女士了解到圆和医疗与世界位列前三的癌症医院英国皇家马斯登医院（其被视为欧洲规模最大、综合性最强的癌症中心）及全国闻名的瑞金乳腺中心（预后5年生存率基本达94.2%，全球最佳水平）共同开展国际多学科会诊(MDT)，于是立即预约了6月份国际会诊。

汇聚国内外专家奢华阵容

圆和首诊医生根据Y女士的情况推荐了英国皇家马斯登医院的肿瘤内科顾问专家Dr. Alistair Ring，及瑞金医院乳腺中心的三位专家：沈坤炜主任、陈小松主任和瞿晴主任。

开启“私人定制”的国际术后治疗方案

针对Y女士的问题，国内外专家展开了1小时的多学科会诊并给出了咨询意见，同时国际专家在国内专家的帮助下为Y女士进行了答疑。

1
术后是否需要接受化疗或者放疗？

专家意见：由于Y女士是激素受体强阳性，综合其他指标的检查结果，如果接受化疗获益很小，进而也就没有理由去忍受短期或长期化疗后所带来的药物副反应。至于放疗，患者已经实施了乳癌根治切除术，而且前哨淋巴结（腋窝）没有转移，属于乳癌早期，所以没有必要做放射治疗。内分泌治疗会有好的效果。

2
内分泌治疗的用药？

专家意见：建议现在即开始他莫昔芬治疗，每日一次，每次 20mg，但是并无加用卵巢功能抑制剂的指征。2～3 年后，如果明确绝经，再更换为芳香酶抑制剂。目前专家的建议是：如果能很好地耐受持续的治疗，则可以继续内分泌治疗 5～10 年。若 5 年后明确未绝经，则继续他莫西芬治疗 5 年；绝经后，则换用芳香酶抑制剂，届时再考虑使用二磷酸盐预防骨质疏松。

他莫昔芬治疗可以提高9-12%的15年的生存率。服药的依从性很重要，要完成治疗，否则会降低生存率。 可以使用他莫昔芬原研药诺瓦得士（Nolvadex）。使用他莫昔芬可能会造成更年期提前，出现潮热等症状，患者可以采用针灸治疗他莫昔芬所致的潮热。

3
他莫昔芬治疗过程中如何对子宫内膜癌的风险进行监测？

专家意见：子宫内膜癌的发生风险非常低，建议3-6个月随访，及手术部位和腋下的超声检查，也包括血液常规、血液生化和癌标志物检查等。

如果出现了异常的出血表现，则有必要实施超声检查；如果发现子宫内膜的厚度达到 15mm，可以进一步观察，或做活检。另外，须关注左侧乳房，每年钼靶检查一次。

4
关于乳房重建的建议？

专家意见：乳房重建可以进行一期重建、二期重建，方式有假体植入或DIEP皮瓣重建，主要是由个人选择。

5
术后康复的建议？

专家意见：Y女士的手术切口部位愈合很好，局部不一定要做康复治疗，肩关节的运动也没有问题。术后6-12周后可以进行恢复运动，每周进行五次20分钟的中等强度运动。

早期乳腺癌已经被视为一种慢性病，但在“癌症”面前，无论是医生还是患者及其家属，多少都存在过度治疗的想法和做法。本案例由国内著名的的交通大学瑞金医院乳腺外科专家和英国专家共同实施MDT，可谓强强联合。会诊后大家达成共识：该患者属于早期乳腺癌，没有局部淋巴转移，既不需要化疗，也不需要放疗，只需要内分泌治疗。如此结论，其权威性背后，不仅避免了过度治疗的问题，也因此而极大地避免了化疗或放疗带来的副作用和痛苦，同时也减少了大量的医疗开支。